Avant l'introduction des thérapeutiques ciblées, le traitement du cancer du rein métastatique reposait sur l'immunothérapie, notamment l'interféron alpha et l'interleukine 2.

Le système immunitaire est une composante essentielle dans le contrôle ou le développement d’un cancer. En effet, ce système comporte des cellules particulières, qui appartiennent aux globules blancs (ou leucocytes), et qui sont capables de reconnaitre et de détruire les cellules cancéreuses. On estime qu’il existe le plus souvent un déséquilibre du système immunitaire qui explique le développement d’un cancer, et que de restaurer des fonctions immunitaires normales pourrait faire régresser le cancer. A partir de ces constations, initialement faites au laboratoire, l’idée est venue de stimuler le système immunitaire par des médicaments.

Deux « cytokines » (substances produites par des cellules) appelées interleukine 2 et interferon sont ainsi capables de stimuler certaines populations de leucocytes pour leur permettre de reconnaitre et de détruire plus facilement les cellules cancéreuses.

Pendant 20 ans, l’interleukine 2 et l’interferon alpha ont été utilisés dans le cancer du rein et ont permis d’obtenir des régressions spectaculaires de métastases, notamment pulmonaires. Malheureusement, seuls 10 à 15% des patients retirent un effet bénéfique de ces traitements, qui par ailleurs, sont souvent très mal supportés (fatigue, fièvre, syndrome grippal, chute de tension, oedèmes, éruptions cutanées et rougeurs, dépression)1.

Actuellement, l’immunothérapie connait un nouvel essor grâce à la découverte des mécanismes de résistance des cellules cancéreuses au système immunitaire. Des molécules développées à la surface des cellules cancéreuses, mais aussi des cellules lymphocytaires, bloquent le système immunitaire.

En « débloquant ces freins » grâce à des anticorps (protéines capables de se fixer sur des antigènes spécifiques), on est capable de relancer le système immunitaire, et par là même, d’entraîner des régressions tumorales parfois spectaculaires.

Deux voies principales sont concernées :

  • La voie PD1-PDL1, qui peut être débloquée par des anticorps anti PD 1 (nivolumab, pembrolizumab par exemple), ou anti PDL1 (atezolizumab par exemple).

  • La voie CTLA4-B7, qui peut être débloquée par des anticorps anti CTLA 4, comme l’Ipilimumab.


Depuis 2012, le développement de ces traitements en cancérologie a été impressionnant, notamment dans le cancer du rein.
 

NIVOLUMAB (Opdivo)

Cet anticorps anti PD1 a été le premier anticorps de cette famille approuvé dans le cancer du rein

  • Injecté par voie intraveineuse, il bloque donc l’interaction PD1/PDL1
  • Il est approuvé depuis 2017 dans le traitement du cancer du rein après échec d’un traitement anti VEGF.
  • Sa posologie est de 3 mg/kg tous les 14 jours, ou de 240 mg en dose unique. Il est également possible dans certaines situations, de proposer une injection toutes les 4 semaines.
  • Le traitement est en général poursuivi tant qu’il est efficace, mais des données récentes suggèrent qu’on peut l’interrompre après quelques années de rémission de la maladie.
  • Les effets secondaires sont en général modérés, et peu importants (démangeaisons, fatigue, éruptions, petites anomalies sanguines), mais dans 10 à 20 % des cas, des effets plus sévères peuvent être observés, par suractivation du système immunitaire. Dans ces cas, tous les organes peuvent être touchés  : système digestif avec diarrhées, hépatite ou pancréatite, cutané avec éruptions plus sévères, poumon avec pneumopathie, cœur, système nerveux etc…
  • Ces effets secondaires sont le plus souvent précoces, et deviennent plus rares après quelques mois de traitement.
  • Ils doivent dans tous les cas imposer de consulter rapidement, d’interrompre le traitement s’ils sont sévères et de mettre en route des traitements adaptés, notamment de la cortisone.
     

PEMBROLIZUMAB (Keytruda)

Il s’agit de l’autre anticorps anti PD1 très utilisé en cancérologie.

  • Sa posologie est de 200 mg toutes les 3 semaines, et ses effets secondaires très voisins de ceux observés avec le nivolumab.
  • Il n’est pas encore approuvé en France dans le cancer du rein, mais il a montré une efficacité au moins équivalente à celle du nivolumab.
     

IPILIMUMAB (Yervoy)

Il s’agit du seul anticorps anti CTLA 4 utilisé en cancérologie en dehors d’essais cliniques.

  • Sa posologie la plus habituelle est de 1 mg/kg, injecté toutes les 3 semaines pour 2 à 4 injections.
  • Ses effets secondaires sont souvent plus intenses que ceux des anti PD1, notamment sur le plan digestif (diarrhée) ou articulaire.
  • Son efficacité dans le cancer du rein a été démontrée, notamment en association avec le nivolumab.
  • L’association  NIVOLUMAB + IPILIMUMAB a été approuvée comme traitement de première intention au cours du cancer du rein de pronostic intermédiaire ou mauvais, et le remboursement de cette association en France est attendu au cours du premier semestre 2020.
  • Les effets secondaires de cette association sont par contre supérieurs à ceux de chacun des médicaments donnés seuls, et nécessitent d’être administrés dans des centres expérimentés.
     

ASSOCIATION IMMUNOTHERAPIE et ANTI VEGF

L’association d’immunothérapie et d’anti VEGF s’est montrée efficace, notamment l’association de Pembrolizumab et d’Axitinib, en première intention dans le cancer du rein.
Cette association a été approuvée en 2019 par l’Agence Européenne, et est examinée par les autorités françaises en vue d’une AMM probable en 2020.

 

Dernière mise à jour : le 30 décembre 2019

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