On parle de cancer du rein localement avancé lorsque la tumeur n'est pas limitée au rein (intra-capsulaire) mais étendue aux veines majeures ou aux tissus voisins, avec ou sans envahissement de la glande surrénale ou dépassement du fascia de Gérota ou atteinte de ganglions lymphatiques régionaux, mais sans présence de métastase(s).

Selon la classification internationale TNM 2009 mise à jour en 2011 (voir sur la page diagnostic), il s'agit des tumeurs classées T3 ou T4, N0 ou N1, et M0.

Stades localement avancés

Lorsque la tumeur du rein s'est étendue localement, la chirurgie reste le traitement de référence mais seulement si l’âge, la présence éventuelle de pathologies associées, l’absence de métastases à distance et la possibilité de réaliser cet acte, le permettent et si une résection complète du cancer semble possible. Dans certains cas, l’envahissement des organes de voisinage est parfois difficile à prédire avant l'intervention.

L'intervention consistera a retirer la tumeur par une néphrectomie totale élargie, le plus souvent par voie ouverte en raison de la taille de la tumeur.

Lors de thrombose veineuse (présence d'un caillot dans la veine rénale ou la veine cave inférieure, voir schéma de l'appareil urinaire sur cette page), les chirurgiens doivent établir avec précision la stratégie opératoire. Selon la localisation du thrombus, ils sont parfois obligés d'ouvrir le thorax et pratiquer une circulation extra-corporelle, en collaboration avec une équipe de chirurgiens cardiaques, dans un centre expérimenté. Les chirurgiens doivent alors informer le patient et sa famille sur les risques de cette chirurgie et ses enjeux.

Lors de suspicion d'atteinte des ganglions voisins, un curage ganglionnaire pourra être réalisé, ce qui permettra ensuite de les analyser pour confirmer ou non cette suspicion.

Depuis l'apparition des traitements anti-angiogéniques, se pose la question de savoir si ces médicaments peuvent être utilisés avant la chirurgie dans le but de diminuer la taille de la tumeur ou du thrombus et ainsi d'améliorer les conditions chirurgicales, en particulier quand l'exérèse chirurgicale risque d'être difficile et incomplète. On parle alors de traitement "néo-adjuvant". Cette stratégie pourrait également permettre d'évaluer la sensibilité tumorale au traitement utilisé. Mais il n'est actuellement pas possible de savoir si un tel traitement risquerait d'augmenter les complications opératoires. A l'heure actuelle, ce n'est que dans le cadre d'un essai clinique qu'un traitement néo-adjuvant peut être proposé car l'efficacité d'un tel traitement n'est pas démontrée.

En décembre 2023, le Pembrolizumab (keytruda) a été approuvé, « en monothérapie dans le traitement adjuvant des patients adultes atteints d’un carcinome rénal uniquement à cellules claires, à risque accru de récidive post-néphrectomie, ou après une néphrectomie et une résection des lésions métastatiques ». Le traitement doit être débuté dans les 3 mois suivant l’opération, et est administré pendant un an, toutes les 3 semaines par voie intra veineuse à la dose de 200 mg, en l’absence de toxicité trop importante.
Ce traitement a démontré une amélioration de la survie globale et de la survie sans récidive chez les patients à haut risque de rechute, par rapport à un placebo.
Des essais cliniques sont en cours pour déterminer si des associations avec le Pembrolizumab pourrait encore améliorer ce bénéfice.

Dernière mise à jour le 21 septembre 2024